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Assurance maladie obligatoire : La CANAM déclare la guerre à la fraude

mardi 29 novembre 2016

La caisse nationale d’assurance maladie (CANAM) organise, du 29 novembre et 6 décembre 2016, à l’escale gourmande à Hamdallaye ACI 2000, un atelier d’élaboration et de validation du plan d’actions de prévention 2017-2021 et de lutte contre la fraude à l’assurance maladie obligatoire (AMO).

L’objectif est de mettre en place entre les prestataires de soins conventionnés par la CANAM un plan de prévention et d’actions de lutte contre la fraude à l’assurance maladie obligatoire partagé par différents acteurs.

L’ouverture de cet atelier a été présidée par le représentant du directeur générale de la CANAM, Abbas Dicko, en présence d’autres personnalités.

La mise en œuvre de l’assurance Maladie Obligatoire (AMO) connait des avancées significatives. On dénombre 807 114 personnes immatriculées, 306 456 personnes prises en charge, 1560 structures conventionnées, 2 160 788 de prestations offertes aux assurés en 2016.

Le régime AMO a été institué par la loi No 09-015 du juin 2009, dont les modalités d’application sont fixées par le décret No 09-552/P-RM du 12 octobre 2009. Il est fondé sur les principes de la solidarité, de la contribution, de la mutualisation des risques et du tiers payant.

Il concerne les travailleurs en position statuaire (secteur public) ou contractuelle (secteur privé) exerçant une activité permanente et/ou régulière ainsi que les députés. Sont également soumis à l’obligation de s’affilier au régime AMO, les retraités et/ou pensionnés des secteurs public et privé.

En outre, la loi No 09-015 du 26 juin 2009 portant institution du régime de l’AMO prescrit que peuvent adhérer à l’assurance maladie obligatoire, les personnes affiliées au régime d’assurance volontaire de l’INPS.

La couverture de l’AMO est familiale. C’est-à-dire qu’elle inclut l’adhérent et ses ayants-droit au bénéfice de l’assurance maladie (le conjoint ou les conjointes) déclarées dans la limite de quatre épouses et les enfants à charge sous réserve de la limite d’âge ainsi que les ascendants directs (père et mère).

Le Représentant du directeur générale de la CANAM, Abbas Balobo Dicko, a fait savoir que cette cérémonie est pleine de signification, car il s’agit d’un atelier consacré à l’élaboration et la validation d’un plan d’action de prévention et de lutte contre la fraude aux prestations garanties par le régime de l’assurance maladie obligatoire et offert dans les établissements sanitaires conventionnés par la caisse nationale de l’assurance maladie qui est l’organisme gestionnaire responsable de la gestion de ce dispositif.

« Aujourd’hui la lutte contre la fraude des prestations garanties par le régime de l’assurance maladie obligatoire constitue un défi majeur à relever par la CANAM et ses organismes gestionnaires délégués à savoir la caisse malienne de sécurité sociale et l’Institut de Prévoyance Sociale » a déclaré le représentant du directeur générale de la CANAM. En effet, la complexité de la lutte contre la fraude réside dans la pluralité et les comportements malsains des acteurs intervenant dans le processus de mise en œuvre du régime de l’AMO depuis l’enrôlement, l’immatriculation, le paiement des cotisations jusqu’à l’offre des prestations aux bénéficiaires au sein des établissements sanitaires conventionnés, également à l’importance du rôle que joue les acteurs sectoriels dans sa résolution.

Le représentant du directeur général de la CANAM a cité les actions et mesures entreprises par la CANAM et ses partenaires OGD dans la prévention, la détection et la gestion des cas de fraude. Ce sont : une analyse de l’existant organisationnel du service juridique et contentieux, pour l’amélioration de ses compétences ; la création des espaces « AMO » au sein de certains établissements conventionnés du District de Bamako ; l’utilisation de plusieurs canaux de communication pour l’intensification de l’information et la sensibilisation de tous les acteurs ; la personnalisation des feuilles de soins de maladie par établissement de soins conventionnés ; l’acquisition d’un nouveau système d’information intégré a l‘identification biométrique de type web service ; la mise en œuvre des organes de lutte contre la fraude notamment le Comité de pilotage, la commission Médicale, le Comité Technique ; l’organisation imminente d’une campagne d’enrôlement biométrique en vue de permettre à chaque assuré d’être en possession de sa carte biométrique.

Pour conclure il dira que ces actions et mesures seront renforcées par le plan d’action 2017-2021 de façon générale, surtout en fédérant toutes les actions prioritaires en matière de riposte et de lutte contre la fraude de façon spécifique.

Bintou COULIBALY (stagiaire)

Assane Koné

Assane Koné est juriste de formation. Journaliste depuis bientôt 20 ans, il traite plusieurs questions, notamment l’actualité, la politique et le social. Mais, il est aussi journaliste culturel.

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